病歴・就労状況等申立書の書き方 １（第１面）

病歴・就労状況等申立書とは？

病歴・就労状況等申立書は、「診断書だけでは分からない、自分の生活の実情」を日本年金機構に伝えるための書類です。
「受診状況等証明書」や「診断書」とは異なり、年金請求者が自分で作成する必要があります。また、障害の状態について自分の言葉（文字）で伝えることができる唯一の書類とも言えます。

（自分で作成することが難しい場合は、社会保険労務士に依頼することが可能です。）

病歴・就労状況等申立書のサンプルは、こちら。

記載が必要な事項　（第１面）　病歴状況のページ

第１面には、病歴について記入します。

１　傷病名

医師の診断書の記載のとおりに記入します。
稀に、病歴が長くても医師から病名を明確に聞いていない場合があるかもしれませんが、診断書には明確に記載されているので、それと同じ病名を書くことになります。
また、傷病名が１つと思っていたけれど、診断書に２つ以上の傷病名が記載されることもあります。そんな場合は、医師に、一つずつ確認し、診断名の相互間に因果関係があることを確認しておくほうが良いでしょう。（万一、傷病名に因果関係が無い場合は、別傷病として取り扱う必要があるからです）

２　発病日

医師の診断書の記載のとおりに記入します。
事故によるケガなどの場合は、その事故発生日などを記入します。
内科系の疾患などで、日付が明確でない場合は、「不詳」や「不明」と記入することもあります。
自己判断で日付を特定し記入することはできません。診断書の記載をしっかり確認して日付を間違えないようにしましょう。
もし診断書の記載内容が、自分が把握している発病の日付や時期と大きく異なる場合は、診断書を作成した医療機関または医師に確認するようにしましょう。

３　初診日

「受診状況等証明書」などで確認した「初めて医師等の診療を受けた日」を記入します。
診断書の③欄「①のため初めて医師の診療を受けた日」と同一の日付です。
もし、病歴・就労状況等申立書と診断書で、初診日が異なる日付になってしまう場合は、書類を提出する前に、相違の原因を確認してください。診断書の記載が間違っている場合は、医療機関で記載の訂正をしてもらう必要があります。
（初診日は重要な事項ですので、日付が相違しているままでは審査に大きな支障が生じます）

４　１～５の各欄

日本年金機構が公表している病歴・就労状況等申立書の標準的な書式の第１面には、１～５の５つの欄が用意されています。
各欄とも、向かって左側に「日付　から　日付　まで」「受診した・受診していない」「医療機関名」を記載することになっています。
そしてその右側には、各期間に対応した病歴を記載します。
記載には、いくつかの基本ルールがあるので、確認しておきましょう。

①発病から現在まで期間をあけずに記載する

２０年、３０年という長い病歴であっても、必ず発病から現在までを、期間をあけず、順に記載する必要があります。

②同一の医療機関を長期間受診していた場合、一つの欄には５年までしか記載してはいけない（長期間受診していなかった場合なども同様）（２０歳前傷病による障害年金の場合は、例外があります）

必ずしも「５年」で区切る必要はありません。「５年を越えてはいけない」と考えましょう。例えば、一つの病院に８年通院した場合、一つの欄に４年、次の欄に４年、というように分けても構いません。（３年と５年でも構いません）

③受診していた期間について、通院期間、受診回数、入院期間、治療経過、医師からの指示、転医や受診中止の理由、日常生活状況、就労状況、などを記入

病気が判明するきっかけとなった検査やその検査結果などがわかる場合は、ぜひ記入しておきましょう。就労していた場合はどのような仕事をしていたのかを具体的に記入し、就労していなかった場合はその原因などを記入しておくことも重要です。

④受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活状況、就労状況、などを記入

一般的には、受診していなかった期間は、病状が回復あるいは安定していたと推測されますが、精神疾患などについては必ずしもそうとは限りません。症状は回復していなかった場合は、それがわかるように記入する必要があります。

作成上の注意点　（第１面）

・１の欄は、必ず「初診まで」の受診していない期間について記入する。

（注：先天性疾患については出生時から初診までを記入）
ゆっくりと進行する病気などの場合は、症状の自覚はあっても病院への通院などはしなかった期間が何年も続いていた場合もあります。
受診していない期間が５年を超えている場合、１の欄だけではなく２の欄以降も「受診していない」期間の記入をすることがあります。（一つの欄には最大５年しか使用できないから）

・年金を請求する病気やケガが複数ある場合は、病歴・就労状況等申立書の用紙を分ける。

例：請求する病気やケガが２つある場合、病歴・就労状況等申立書も２つ作成する。

・診断書の記載内容と整合性がとれているか確認する。

例：もし手術の時期を間違って書くなどしてしまうと、他の記載の信憑性も大きく低下する。（何が真実か分からなくなってしまうようでは、病歴・就労状況等申立書の意味が無くなってしまう）

・間違った記入をしないように資料を確認する

医療機関の領収書や診療明細、お薬手帳などを確認しながら記入すると間違いを予防できます。また資料は古いものから新しいものへ、順に並べておくと良いでしょう。

・診断書に記載されてない事項を補足する

例えば、お薬（内服薬に限らず、点滴、自己注射、なども）に関する情報が診断書にあまり記載されていない場合は、自分のお薬手帳を振り返りながら、過去の服薬状況を記入することも良いでしょう。

・転院（転科）があれば、次の欄に記入する

一つの欄には一つの医療機関に関する記入しかできません。総合病院で転科（診療科の変更）があった場合、転院と同様に次の欄に記入してください。
例えば、総合病院の整形外科と脳神経内科の二つを受診していた場合は、先に受診した整形外科について一つの欄に記入し、後で受診した脳神経内科についてはその次の欄を使用します。

・１枚で終わらない場合は「続紙」も使う

最下段の５の欄まで使用しても病歴の記入が終わらない（＝現在まで到達しない）場合は、病歴・就労状況等申立書（続紙）という追加用紙がありますので、６以降の番号をふりながら現在まで順に記入を続けてください。
なお用紙が２枚以上になった場合、各様式の右上にある「No.　－　枚中」には、「No.１－２枚中」や「No.２－２枚中」などのように書類順序を記入してください。

・なるべく具体的に表現する

例えば「苦しい」「痛い」などの自覚がある場合は、そのように記入しても間違いではありませんが、人によってその解釈は異なる可能性があります。そこで、「左足首より先に電気が走るような痛みがあり夜間でも３０分以上は継続して眠れない」のように具体的に表現するほうが良いでしょう。

・一つの欄に記入すべき事項が多くスペースが足りない場合は、拡張しても良い

発病の時期、病状が大きく変化した時期、現在、などは、記入すべき事項が多くなりがちです。そのような場合、一つの欄を（タテ方向に）拡張しても構いません。日本年金機構が公表する様式には、ＰＤＦファイルの他にエクセルファイルもあります。エクセルファイルであれば、セルの大きさを変更することもできます。